作者：婁宇（中國政法大學民商經濟法學院教授，全總工會理論和勞動關系智庫專家）

　　觀 點

　　“醫療保障法”被列為預備審議項目，將進一步推動我國醫療保障制度的法治化進程。要以此為契機，加強立法研究，以法律制度的構建推動醫療保障事業高質量發展。

　　黨的二十大報告將“安全規范”確定為我國社會保障體系的基本要求。社會保障制度只有安全可靠、規范實施才能為全體人民提供一份可資期待的保障，才能將多年來取得的全覆蓋、高整合、均等化、多層次的制度建設成就確立下來，實現長遠發展。

　　今年是貫徹黨的二十大精神的開局之年。在全國人大常委會近日公布的2023年度立法工作計劃中，“醫療保障法”被列為預備審議項目。這將是我國在醫療保障領域的第一部專門性法律，對推動醫療保障法治事業的發展具有重要意義，也是落實黨的二十大報告提出的社會保障制度規范化要求的重要舉措。

　　我國構建各項社會保障制度遵循的是“政策先行、立法跟進”的路徑，制度建設成就斐然，已經建立起新時代中國特色社會主義社會保障體系。但法治層面的規范化運行仍然存在較大提升空間，首當其沖的就是立法缺失，尤其是高位階立法缺失。這導致了我國社會保障制度實施的隨意性較強，各方主體的權責義意識不佳，構成制度可持續發展的一大障礙。

　　在醫療保障領域，我國基本醫療保險制度歷經20多年的探索，尤其是“十三五”期間的快速發展，已經建立了覆蓋13億參保人的醫療保險體系，在法治化的軌道上實現制度成熟和定型成為“十四五”時期醫保工作的重要任務。為深入貫徹全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，加快形成與醫療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規體系，2021年6月，國家醫療保障局研究起草了《醫療保障法（征求意見稿）》，并向社會公開征求意見。此次“醫療保障法”被列為預備審議項目，將進一步推動我國醫療保障制度的法治化進程。要以此為契機，加強立法研究，以法律制度的構建推動醫療保障事業高質量發展。

　　首先，醫療保障法應當在規范層面上整合多層次醫療保障制度。我國醫療保障法律體系由基本醫療保險、醫療救助、慈善醫療救助、補充醫療保險、商業健康保險等制度共同構成，這些制度的目標定位、功能、經辦、主管以及監管機關各不相同。觀察外域立法，其他國家的社會保障立法一般都是將這些制度分別規定在不同的法律之中，鮮有采用醫療保障綜合立法的模式。我國立法以維護公民醫療保障合法權益為出發點，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善醫療救助等相互銜接、共同發展的醫療保障體系，因此，醫療保障法的基本立法思路應當是在制度功能和機構職能上整合這些制度，而非面面俱到地規定各項制度的結構性特征，要避免和已有法律以及已經規劃中的法律重復，節約立法資源。

　　具體而言，一方面，應當明確各項醫療保障制度的功能、籌資和待遇差異以及銜接辦法。例如，接受醫療救助的條件、待遇范圍和標準，慈善醫療救助的申領順序，基本醫療保險和補充醫療保險以及普惠式健康保險在功能上的差異與待遇上的銜接辦法等，都應以規范的法律語言予以規定。另一方面，應當明確各類保障制度的經辦機構和監管機構，避免爭搶職能和推諉責任。隨著中央和地方醫療保障行政機關和經辦機構的建立，基本醫保、補充醫保和醫療救助等制度有了統一的主管機關，這為實現機構職能的法治化奠定了良好的基礎，未來還應當明確帶有政策性商業保險性質的普惠保險制度的業務主管機關和監管機關，構建兩個部門的合作機制，在監督、管理方面加強溝通與交流，同時推動建立多元化糾紛解決機制，倡導通過行業自律和建立第三方糾紛解決機構等方式，妥善解決惠民保的合同糾紛。

　　其次，醫療保障法應當增加直接規定條款。高位階立法的意義之一就是明確界定相關主體的權利、義務和責任，并為后續的法律解釋、單行立法和下位立法留下必要的制度空間。我國的醫療保障體系已經形成了以醫療救助托底、基本醫療保險挑大梁、補充醫療保險和商業健康險提升待遇水平、慈善醫療救助填補漏洞的基本結構，面臨的立法基礎和可以應用的立法手段已經較十幾年前編纂社會保險法時有了明顯改善。

　　具體而言，醫療保障法應當盡量采用職權立法方式并增加法律保留條款，直接開展制度設計，尤其是把多年來醫保實踐中已經形成共識的、被證明行之有效的結構性制度確定下來。同時，減少授權立法條款，尤其是涉及重要的和基礎性的制度。這里需要區分為后續法律解釋和下位立法留足空間以及為改革留足空間，前者是在醫療保障法已經確定了制度的基本結構和基本權責義內容的前提下，通過細化規則為實踐提供更加具備可操作性的方案，后者是立法權的寬泛和概括性轉移，其結果只能是降低法律的規范性和權威性。筆者主張，從名稱和功能定位上看，醫療保障法是在相關領域國家通過強制力維護管理秩序的“管理法”，而非倡導性和激勵性的“促進法”。

　　第三，醫療保障法應當對已有制度體系查漏補缺。在已經存在社會保險法、慈善法、社會救助暫行辦法、保險法等基礎性法律的前提下，醫療保障法不宜規定過多的結構性制度，因為各項醫保制度遵循不同的籌資模式、待遇水平、經辦方式，承擔不同的功能，如果將所有制度匯總到一部法律中，難以從分則中提煉出統一的立法目標和基本原則。但是，在立法資源和立法機會有限的形勢下，充分利用醫療保障綜合式立法的良機，填補已有法律體系的漏洞，修正被醫保法治實踐證實了存在問題的一些條款，是在綜合考慮已有立法情況和現有立法規劃之后做出的理性選擇。

　　具體而言，一方面，應當將長期以來懸而未決的、沒有被現有立法確認的制度盡可能寫入醫療保障法，而對于已有立法中規定，并為實踐普遍認可的制度沒有必要再次寫入。例如，醫保個人賬戶的法律性質、退休人員的免繳費參保、醫療保障和公共衛生的法律邊界、醫保協議管理和行政監管的分工等基礎性問題，應當在這部法律中直接規定，不可因為存在一些爭議就避而不談，將立法權轉移給中央和地方行政機關；又如，基本醫保的構成、參保和繳費方式、醫保基金不予支付的項目等沒有必要重復規定。另一方面，已經被證實運行不暢或被束之高閣的制度應當尋求妥善的解決方案，不宜繼續保留。例如，第三人應當負擔的醫療費用不納入基本醫保的支付范圍，但是現實中頻發參保人謊稱自己造成事故騙取醫保支出的案件，往往又難以查證，借鑒國外立法，可以嘗試規定在參保人提供了必要線索之后，由醫保基金先行支付再向第三人求償的方式，讓基本醫保發揮社會福利功能的同時，不免除侵權人的責任。