日前，中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司發(fā)布《中國(guó)惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報(bào)告——2022年惠民保可持續(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》。中再壽險(xiǎn)作為“惠民保”業(yè)務(wù)再保險(xiǎn)人，以多省份“惠民保”歷年來積累的數(shù)據(jù)和案例進(jìn)行梳理分析，對(duì)該類產(chǎn)品進(jìn)一步健康可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行深入思考，提出發(fā)展建議。

　　“惠民保”是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱，最早于2015年在深圳萌發(fā)。2020年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的通知》，指出要加強(qiáng)建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系。在此背景下，“惠民保”自2020年開始快速發(fā)展，成為各城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的重要參與者。

　　參保率持續(xù)提升

　　2021年6月，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從強(qiáng)化依法合規(guī)、壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強(qiáng)行業(yè)自律等方面對(duì)“惠民保”業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范。

　　截至2021年底，已有27個(gè)省份推出了200余款“惠民保”產(chǎn)品，參保總?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入已突破140億元。其中僅2021年上市的“惠民保”產(chǎn)品就達(dá)94款，累計(jì)參保人數(shù)10117萬人，較2020年參保人數(shù)增長(zhǎng)152%。與此同時(shí)，“惠民保”參保率持續(xù)提升。2021年上市的項(xiàng)目參保率為9.1%，較2020年整體4.2%的參保率提高了4.9個(gè)百分點(diǎn)。

　　中再壽險(xiǎn)相關(guān)研究人士表示，短期來看，“惠民保”分流了一部分健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)市場(chǎng)份額，但在保險(xiǎn)公眾教育宣傳方面起到了積極作用，隨著“惠民保”在三四線城市下沉，公眾對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的參保意愿不斷提升。長(zhǎng)期來看，“惠民保”升級(jí)使得百萬醫(yī)療險(xiǎn)開始重新思考定位，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)迭代也有積極意義。

　　在此前舉行的國(guó)新辦新聞發(fā)布會(huì)上，銀保監(jiān)會(huì)政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐表示，這類產(chǎn)品拓展了醫(yī)療保障體系的廣度和深度，降低了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也為保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)提供了機(jī)遇、平臺(tái)，是商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)民生保障的一種新的探索。為構(gòu)建以基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為主體、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系增添了新的內(nèi)容。

　　隨著參保人數(shù)和保費(fèi)規(guī)模快速增長(zhǎng)，“惠民保”的社會(huì)影響力和關(guān)注度在不斷增強(qiáng)。由于投保手續(xù)多在線上完成，多地的“惠民保”一度成為當(dāng)?shù)氐摹熬W(wǎng)紅”。不少保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上也下足了功夫，特別是近一兩年推出的產(chǎn)品差異化較為明顯，越來越符合城市的不同人口結(jié)構(gòu)、就醫(yī)習(xí)慣，進(jìn)而為被保險(xiǎn)人提供不同的醫(yī)療保障和有針對(duì)性的健康管理服務(wù)。

　　6月初，內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市“鹿城保”發(fā)布。記者在采訪中了解到，中再壽險(xiǎn)惠民保專項(xiàng)工作組在鹿城保開發(fā)設(shè)計(jì)中體現(xiàn)了兩項(xiàng)創(chuàng)新：一是因城施策，提供了多達(dá)62種的腫瘤及罕見病高額藥品保障，其中包含兩種CAR-T藥品和25種國(guó)外特藥，考慮到包頭居民在大病治療中的異地就醫(yī)習(xí)慣，盡最大的努力讓產(chǎn)品設(shè)計(jì)更貼合參保群眾的就醫(yī)用藥需求。二是幫扶貧困人群。中再壽險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口的參保提供支持，減輕困難對(duì)象的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防范因病返貧、致貧，鞏固脫貧攻堅(jiān)成果。

　　商業(yè)健康險(xiǎn)有力補(bǔ)充

　　在“惠民保”發(fā)展初期，最吸引公眾關(guān)注的莫過于價(jià)格。絕大多數(shù)城市的“惠民保”價(jià)格在幾十元到幾百元不等。129元、99元、79元……低價(jià)格在一定程度上提高了參保率，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，一味地壓低價(jià)格不僅影響產(chǎn)品的賠付率和可持續(xù)性，更會(huì)影響到投保人的理賠體驗(yàn)。

　　在迭代升級(jí)的產(chǎn)品中，依據(jù)被保險(xiǎn)人不同風(fēng)險(xiǎn)敞口保障分層的趨勢(shì)逐漸顯露。以重慶“渝快保”為例，有普惠版和升級(jí)版兩種，其中升級(jí)版相較于普惠版，新發(fā)病人報(bào)銷比例由55%增加至80%、既往癥病人報(bào)銷比例由10%提高到30%，并且新增了腫瘤特藥和罕見病特藥，價(jià)格也相應(yīng)由每年69元提高至169元。

　　值得一提的是，幾乎所有的“惠民保”產(chǎn)品都為老年人和帶病體提供了亟需的保障責(zé)任。從這個(gè)意義上看，“惠民保”有效突破了傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)“保健康人”的承保理念，實(shí)現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的有益嘗試。通過對(duì)已有產(chǎn)品條款的梳理可以發(fā)現(xiàn)，“惠民保”突破了老年客戶承保不足的瓶頸，對(duì)60歲以上老年人群的覆蓋程度超過10%，實(shí)現(xiàn)了對(duì)老年人群醫(yī)療保障的擴(kuò)充，也是對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

　　與此同時(shí)，“惠民保”在承保環(huán)節(jié)涵蓋了重大疾病人群。例如，2021年北京普惠健康保上線，對(duì)既往癥患者在保障上實(shí)現(xiàn)了可保可賠。來自北京銀保監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，北京普惠健康保2022年度總承保人數(shù)307.34 萬人。截至6月30日，提供增值服務(wù)1015人次，賠付521件。其中，醫(yī)保外責(zé)任463件，特藥責(zé)任58件。同時(shí)，北京普惠保動(dòng)態(tài)調(diào)整特藥保障范圍，不斷優(yōu)化保障水平，于3月28日在原有25種國(guó)內(nèi)特藥和75種海外藥品責(zé)任基礎(chǔ)上，增加9款北京地產(chǎn)特藥和3款海外特藥，進(jìn)一步降低患者非住院治療的高額藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　記者在采訪中了解到，在特藥保障幾乎成為標(biāo)配的同時(shí)，一些新的治療方法也通過“惠民保”渠道逐漸引入治療，讓更多患者有機(jī)會(huì)使用更前沿的創(chuàng)新療法。例如，在“滬惠保”被保險(xiǎn)人中，一位29歲被保險(xiǎn)人確診患腦惡性腫瘤，申請(qǐng)使用特定高額藥械愛普盾(用于腫瘤電場(chǎng)治療的新型抗癌療法)，一個(gè)月需花費(fèi)13萬元，通過“滬惠保”每月可獲賠9萬多元。

　　中再壽險(xiǎn)的《報(bào)告》提出，“惠民保”從一出現(xiàn)就體現(xiàn)了與醫(yī)療服務(wù)更緊密的銜接，未來如何圍繞公立醫(yī)院打造更有感知的服務(wù)以提升客戶黏性，通過全流程全周期的健康管理降低大病發(fā)生或者進(jìn)展，進(jìn)而減少賠付支出將成為“惠民保”升級(jí)的重要方向。

　　聚焦可持續(xù)發(fā)展

　　7月1日，2022年度上海市“滬惠保”保障正式生效。新版“滬惠保”新增多種醫(yī)保范圍外的國(guó)內(nèi)特藥，延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，保障責(zé)任相比首年產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)了“兩增一擴(kuò)”，投保人數(shù)已經(jīng)突破500萬人。

　　截至6月15日，“滬惠保”理賠共服務(wù)17.5萬人次，平均結(jié)案率98%，平均結(jié)案時(shí)間2.4個(gè)工作日。截至6月27日，“滬惠保”累計(jì)賠付金額達(dá)7億元，賠付率超過80%。

　　值得一提的是，2022年“滬惠保”首次開放新市民參保，在上海部分大型企業(yè)(試點(diǎn)物流配送、外賣快遞等保供平臺(tái)企業(yè))工作并參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的務(wù)工人群也可參保。無獨(dú)有偶，廣州“穗康保”“杭州市民保2022”也將參保人群擴(kuò)展至新市民群體。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這既擴(kuò)大了“惠民保”的參保人群，又改善了“風(fēng)險(xiǎn)池”人群分布，還增強(qiáng)了產(chǎn)品的普惠性，可謂一舉多得。

　　《報(bào)告》建議，“惠民保”的可持續(xù)發(fā)展應(yīng)該從以下三個(gè)方面著力：一是保障籌資可持續(xù)性，主要通過產(chǎn)品合理定價(jià)、多維度提升客戶體驗(yàn)、爭(zhēng)取政府參與開放醫(yī)保個(gè)賬、專業(yè)化的城市營(yíng)銷策略提升老百姓商保意識(shí)等方面提升參保率。二是強(qiáng)化支付可持續(xù)性，主要從自費(fèi)保障責(zé)任的精細(xì)化設(shè)計(jì)劃定賠付范圍，探索產(chǎn)業(yè)融合創(chuàng)新支付模式降低賠付成本等提升基金支付效率。三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保局、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多主體間的數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，提升惠民保產(chǎn)品創(chuàng)新、精準(zhǔn)定價(jià)、規(guī)范高效運(yùn)營(yíng)能力。

　　還是以2022版“滬惠保”為例，保費(fèi)由去年的115元/年調(diào)整為129元/年。保費(fèi)微調(diào)主要是考慮到賠付壓力、費(fèi)用增長(zhǎng)和責(zé)任拓展三方面原因，其保障責(zé)任也進(jìn)行了同步升級(jí)。多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“惠民保”終究是商業(yè)保險(xiǎn)，在惠民之余也有成本和可持續(xù)的考量，而且體現(xiàn)了對(duì)“好事辦好、更要辦久”理念的遵循。

　　《報(bào)告》認(rèn)為“惠民保”持續(xù)經(jīng)營(yíng)要關(guān)注四方面風(fēng)險(xiǎn)：一是均一保費(fèi)難題——年齡結(jié)構(gòu)偏差風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于自愿參加、商業(yè)化運(yùn)作的“惠民保”，如果整體參保年齡出現(xiàn)偏差，可能導(dǎo)致總保費(fèi)不足以覆蓋賠款而引發(fā)虧損。二是患者保障難題——帶病體認(rèn)定偏差風(fēng)險(xiǎn)。與納入高年齡人群類似的是，既往癥人群占比較難確定，實(shí)際承保與假設(shè)偏差較大，由此產(chǎn)生的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)更大。三是賠付預(yù)估難題——長(zhǎng)尾和長(zhǎng)期理賠風(fēng)險(xiǎn)。目前大部分產(chǎn)品的披露賠付數(shù)據(jù)并非為終極賠付率，隨著時(shí)間進(jìn)度的加深，賠付率可能呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。四是保費(fèi)維穩(wěn)難題——參保死亡螺旋風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)參保率足夠高，可以分?jǐn)偧韧Y人群醫(yī)療成本的健康人群足夠多時(shí)，“惠民保”低保費(fèi)高杠桿的邏輯才能成立，如果未來沒有強(qiáng)政策持續(xù)刺激，參保率是否能維持高位值得商榷。

　　葉燕斐表示，銀保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過多樣化的產(chǎn)品服務(wù)滿足人民群眾多層次、個(gè)性化的健康保障需求，嚴(yán)格督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)科學(xué)制定保障方案，科學(xué)測(cè)定費(fèi)率水平，加強(qiáng)業(yè)務(wù)回溯，發(fā)揮自身業(yè)務(wù)和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，確保惠民、可持續(xù)。同時(shí)也持續(xù)關(guān)注各地項(xiàng)目和經(jīng)營(yíng)情況，強(qiáng)化科學(xué)審慎、依法合規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)盲目搶占市場(chǎng)、擾亂市場(chǎng)秩序、損害消費(fèi)者權(quán)益的行為采取堅(jiān)決的監(jiān)管措施。

　　于 泳