醫(yī)保基金監(jiān)管亮劍，守好百姓看病錢。

　　22日，醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書《中國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2023～2024）》在京發(fā)布。記者從發(fā)布會(huì)上了解到，國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查已覆蓋全國(guó)所有省份，今年1月至9月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元。

　　關(guān)乎約13.34億參保人，醫(yī)保基金監(jiān)管跑出“加速度”——

　　從拉攏參保人虛假住院，到混淆性別騙保，再到異常高住院率背后的騙保……今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)加大飛行檢查力度，通過(guò)年度例行飛檢和“四不兩直”專項(xiàng)飛檢相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮飛行檢查“利劍”作用。

　　國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍介紹，截至9月，今年國(guó)家飛檢已檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。

　　近期，一系列規(guī)章制度出臺(tái)，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”；加強(qiáng)醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督；加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理……醫(yī)保基金監(jiān)管更加“有章可循”，織密織緊醫(yī)保基金的“保護(hù)網(wǎng)”。

　　不讓看病錢變“唐僧肉”，大數(shù)據(jù)模型來(lái)加持——

　　截至2023年8月底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)107.8萬(wàn)家。如何精準(zhǔn)監(jiān)管，“有的放矢”？

　　藍(lán)皮書建議，深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力。

　　國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現(xiàn)代化監(jiān)管方式相結(jié)合，持續(xù)發(fā)揮大數(shù)據(jù)模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢(shì)性問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊，推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。

　　今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到185家，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。

　　問(wèn)題清單“自查自糾”，多部門“上下協(xié)同”——

　　今年以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾，已主動(dòng)退回醫(yī)保基金近36.2億元。

　　北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處副處長(zhǎng)劉憶表示，公立醫(yī)院要切實(shí)落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管的主體責(zé)任，建立健全內(nèi)部管理制度，不斷提升基金使用的安全性。

　　中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、藍(lán)皮書主編應(yīng)亞珍指出，要進(jìn)一步建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化部門綜合監(jiān)管機(jī)制。

　　謝章澍表示，下一步，國(guó)家醫(yī)保局將從推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面、做實(shí)自查自糾、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長(zhǎng)效機(jī)制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)保基金安全。

　　策劃：陳芳

　　記者：徐鵬航

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