“以前住院自掏腰包得幾百塊，現(xiàn)在不到兩百塊就夠了！”在山南市健民醫(yī)院結(jié)算窗口，剛辦理完出院手續(xù)的扎西曲培拿著繳費(fèi)單感慨道。這一變化，源于山南市自2023年3月啟動的DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革。DIP啟動以來，山南市克服基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)人才匱乏等難題，于2024年10月實(shí)現(xiàn)20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除藏醫(yī)院外）DIP實(shí)際付費(fèi)全覆蓋，圓滿完成國家及自治區(qū)醫(yī)保支付方式改革三年行動計(jì)劃目標(biāo)，以“控費(fèi)、提質(zhì)、惠民”的顯著成效，為雪域高原醫(yī)保改革寫下生動注腳。

　　四措并舉：筑牢改革根基

　　改革之初，山南市便將DIP支付方式改革作為“一把手”工程推進(jìn)。由市政府分管副市長牽頭成立改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，整合醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等多部門力量，先后出臺《山南市開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）工作方案》等系列政策文件，細(xì)化總額預(yù)算、病種分組等關(guān)鍵環(huán)節(jié)要求。通過掛圖作戰(zhàn)、倒排工期，召開20余次專題會議破解改革難題，為改革筑牢組織根基。

　　數(shù)據(jù)質(zhì)量是DIP改革的“生命線”。針對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平低、病案填寫不規(guī)范等問題，山南市醫(yī)保局組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，在試點(diǎn)啟動后兩個月內(nèi)完成全市31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一對一”指導(dǎo)。某縣人民醫(yī)院曾因病案首頁填寫錯誤率高，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳頻頻受阻。工作組駐點(diǎn)一周，從疾病分類編碼到系統(tǒng)接口調(diào)試全程幫扶，最終幫助該院實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)合格率從60%提升至98%。截至目前，全市累計(jì)采集7.76萬條歷史病案數(shù)據(jù)，建成包含1788組病種的本地化DIP2.0目錄庫，其中地方核心病種466組，充分貼合高原地區(qū)疾病特點(diǎn)，為全區(qū)病種目錄庫完善貢獻(xiàn)“山南智慧”。

　　面對專業(yè)人才短缺瓶頸，山南市創(chuàng)新“請進(jìn)來+走出去”培養(yǎng)模式。邀請國家及內(nèi)地專家開展10余場專題培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋病案編碼、成本核算等核心領(lǐng)域；組織醫(yī)保干部和醫(yī)院負(fù)責(zé)人分批赴四川、湖南等改革先行地區(qū)考察學(xué)習(xí)。“四川的臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)讓我們深受啟發(fā)。”山南市醫(yī)保局待遇保障科科長董燕表示，借鑒內(nèi)地經(jīng)驗(yàn)后，山南市迅速建立醫(yī)保專家?guī)欤{臨床、信息等領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c病種分值調(diào)整、特殊病例評議等工作，推動改革決策更加科學(xué)。

　　為凝聚改革合力，山南市構(gòu)建多方協(xié)同治理機(jī)制。定期召開醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商會，就預(yù)算分配、考核指標(biāo)等核心問題達(dá)成共識；組建數(shù)據(jù)工作組，通過線上線下發(fā)布會向醫(yī)院“亮家底”。2024年，針對39份復(fù)雜危重病例，專家?guī)靻犹乩龁巫h程序，涉及39.92萬元基金支付全部精準(zhǔn)落地，既保障患者得到充分治療，又免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)后顧之憂。

　　三項(xiàng)突破：打造管理標(biāo)桿

　　在改革進(jìn)程中，山南市以技術(shù)創(chuàng)新為抓手，打造精細(xì)化管理新模式。2023年，山南市在全區(qū)率先實(shí)現(xiàn)DIP全流程信息化清算，打通從數(shù)據(jù)上傳、病種分組到專家評審的全鏈條線上通道。“以前手工清算需要20多人加班半個月，現(xiàn)在系統(tǒng)自動核算，3天就能完成。”山南市醫(yī)保中心經(jīng)辦人員次仁拉姆說。2025年4月，山南市再次領(lǐng)跑全區(qū)，完成上年度DIP清算工作，20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算資金撥付率達(dá)100%，結(jié)算效率較傳統(tǒng)模式提升80%以上。

　　科學(xué)的預(yù)算測算為基金安全保駕護(hù)航。山南市創(chuàng)新采用“三年移動加權(quán)平均法+多因素綜合考量”模型，不僅參考?xì)v史基金支出數(shù)據(jù)，還將人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)價格調(diào)整等因素納入測算。以2024年為例，考慮到山南市城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快帶來的參保結(jié)構(gòu)變化，該市動態(tài)調(diào)整預(yù)算分配方案，使職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金結(jié)余留用比例更趨合理，全年基金運(yùn)行穩(wěn)健，住院次均費(fèi)用較上年下降7%以上。

　　三方共贏：彰顯民生溫度

　　改革成效最終體現(xiàn)在群眾獲得感上。2025年數(shù)據(jù)顯示，山南市城鎮(zhèn)職工住院次均個人自費(fèi)金額降至214.04元，同比下降35.15%；城鄉(xiāng)居民住院次均自費(fèi)金額254.27元，同比下降19.74%。在市人民醫(yī)院，患者平均住院天數(shù)從改革前的7.91天縮短至7.82天，診療流程不斷優(yōu)化。“現(xiàn)在檢查、用藥都有明確標(biāo)準(zhǔn)，既放心又省錢。”住院患者家屬次仁卓瑪說。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在改革中實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型發(fā)展。健民醫(yī)院通過加強(qiáng)成本核算和臨床路徑管理，2024年藥品耗材占比同比下降5個百分點(diǎn)，病案質(zhì)量合格率提升至95%。“DIP付費(fèi)倒逼我們從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)。”該院院長表示，醫(yī)院已組建專門病案管理團(tuán)隊(duì)，診療行為更加規(guī)范。

　　如今，山南市DIP改革已從政策全覆蓋邁向高質(zhì)量運(yùn)行新階段。山南市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人表示，下一步將深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，持續(xù)優(yōu)化支付政策，努力打造可復(fù)制、可推廣的高原醫(yī)保改革樣板，讓各族群眾享受更優(yōu)質(zhì)、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障服務(wù)。